קנאביס לצרכים רפואיים – כשלים והטעיות
מטופלי הקנאביס לצרכים רפואיים (“הקנאביס הרפואי”) – כשלים והטעיות
1. בעשור האחרון גדל באופן ניכר מספר מטופלי הקנאביס לצרכים רפואיים מסך כ- 6,000 מטופלים בסוף שנת 2011 עד להיקף חריג ביותר של 95 אלף איש במאי 2021. למעשה, בממוצע, מידי חודש מצטרפים, לכל הפחות, כ- 3,500 מטופלים חדשים תחת קטגוריה זו.
כל נושא הרישוי והפיקוח על השימוש בקאנביס לצרכים רפואיים מובל ומכוון על ידי היחידה לקנאביס רפואי במשרד הבריאות (להלן – “היק”ר“), אשר אחראית גם על הכשרת הרופאים הרשאיים לספק רשיונות שימוש לקנאביס וגם על רישוי חברות הקנאביס לצרכים רפואי הפועלןת כיום בישראל.
2. להלן שתי טבלאות מאתר האינטרנט של היק”ר, המעודכנות באופן תדיר על ידי היק”ר במשרד הבריאות, הממחישות את היקף הגידול החד בתפוצת הקנאביס לצרכים רפואיים בעשור האחרון. הטבלה הראשונה היא טבלת היקף בעלי הרשיונות משנת 2011 ועד למאי 2021:
הטבלה השנייה היא טבלת רישיונות פעילים לפי סוגי התוויה רפואית:
3. קצב גידול אדיר כנ”ל וההשלכות השונות של שימוש בסם פסיכואקטיבי וממכר לצרכים רפואיים מחייבים דיון גם בשימוש מסוג זה בסם הקנאביס.
4. אף שתיאורטית לא צריכה להיות מניעה מאספקת סם קנאביס לאוכלוסיה מסויימת הסובלת מסוגים מסויימים של תחלואה, באופן דומה לשימוש בסמים פסיכואקטיביים אחרים, השימוש בפועל כיום בסם הקנאביס לצרכים רפואיים בעולם בכלל ובאופן בו הדבר נעשה כיום בישראל בפרט לוקה בכשלים שונים הגורמים לנזקים משמעותיים ביותר, כדלקמן:
4.1. הקנאביס לצרכים רפואיים בישראל מסופק לשימוש תחת שישה סוגי התוויות בלבד של מטופלים: א. אונקולוגיה – הקלה על תסמיני המחלה או הטיפול הנלווה; ב. גסטרואונטולגיה – טיפול במחלות קרון או קוליטיס; ג. כאב – כאב ניורופאתי ממקור אורגני ברור; ד. איידס – שיפור תאבון או הקלה על בחילות של מטופלי איידס הסובלים מירידה קיצונית במשקל; ה. נויורלוגיה – טרשת נפוצה, כאב אצל מטופלי פרקינסון, תסמונת טוראט, אפילפסיה; ו. פסיכיאטריה – הסובלים מהפרעת PTSD (פוסט טראומה).
בעצם כמעט כל המטופלים משתמשים בסם כאמצעי תומך בלבד המסייע בהתמודדות עם מצבם הרפואי ו/או עם סימפוטמים של הטיפול הרפואי הקובנציונלי הנלווה בלבד.
דא עקא, לא ברור על אילו מחקרים מוכחים ומוכרים על ידי העולם הרפואי מבוססים כל הטיפולים בשש ההתוויות הרפואיות הנ”ל[1]. למעשה, בחלק מההתוויות הנ”ל הגישה הרפואית השולטת בספרות העולמית שוללת(!) שימוש בסם קנאביס בטענה כי הסם אינו מסייע ואף עלול להחמיר את המצב[2]. בהתאם, גם הרופאים המחלקים רשיונות לשימוש בסם הקנאביס חסרי כל מידע מינימלי על הבסיס הרפואי לאספקת הסם למטופליהם (חלקם גם חסר ידע לגבי הנזקים והסכנות הכרוכות בשימוש בסם), אולם היק”ר מעודד אותם לספק את הסם באמירות חסרות כל בסיס מדעי או רפואי מוכר[3]. משמעות הדבר היא מרחיקת לכת וחסרת תקדים במציאות הרפואית הישראלית: אספקת סם הקנאביס למטופלים היא, ככל הנראה, בגדר ניסוי המוני בקרב עשרות אלפי “מטופלים”, ללא כל בסיס רפואי מוכח בספרות הרפואית העולמית, ניסוי שמטופליו אינם מודעים לכך שהם למעשה לא יותר משפני ניסיון של רופאים חסרי ידע.
4.2. השימוש בסם קנאביס לצרכים רפואיים חושף את המשתמשים בו לכל הנזקים שתוארו לעיל האופיינים לכל המשתמשים בסם הקנאביס: הקוגנטיבים, הנפשיים, הפסיכולוגיים, ההתמכרות, סיכון מוגבר לתאונות דרכים, בעיות לב, עורקים, סרטן וכו’[4]. רוב מוחץ של המשתמשים בסם הקנאביס לצרכים רפואיים אינם מודעים לסיכונים הנ”ל, סיכונים המתגברים פי כמה וכמה בשימוש ארוך טווח ו/או אינטנסיבי. כשמדובר בהיקף משתמשים כה נרחב, שקצב גידולו החודשי משמעותי ביותר, הרי שהנזקים הבריאותיים-חברתיים בעתיד עלולים להיות משמעותיים ביותר ברמת המאקרו.
4.3. מעבר לנזקים והסיכונים באספקת הסם לעשרות אלפים אזרחים בהתוויות הרפואיות לעיל, הנזק הבריאותי-החברתי העיקרי הטמון בשימוש האמור הוא השינוי התודעתי שנוצר בקרב כלל הציבור הרחב (והבריא) עקב הצגת סם הקנאביס כ- “תרופה” או כ- “אמצעי רפואי” לגטימי לטיפול באנשים חולים, כאשר בפועל אין כאן חומר המרפא אנשים ממחלות או חומר שעבר מסלול רפואי מוכר של ביקורת ואישור (כגון של ה- FDA האמריקאי או מקביליו בעולם). כשחומר מסויים מוצג כ- “תרופה” הדבר מסיר כל חשש וכל פחד מפני שימוש בו, שהרי החומר מיועד להטיב, לכאורה, עם המשתמשים בו.
למעשה, ההסבר העיקרי לגידול העצום שחל במספר המשתמשים בקנאביס בישראל (ללא כל התוויה רפואית), כאמור בפרק ה(1) לעיל, שהפך את היקף השימוש בסם בישראל לגבוה ביותר בעולם, הוא כנראה השינוי התודעתי הנ”ל שהוביל להפחתה ברתיעה ובפחד מפני סכנות הסם.
למען הסר ספק, השימוש בתיבה “רפואי” והצמדתה לשם הסם מהווה בפני עצמו הטעיה בעייתית של הציבור הרחב, הסבור בטעות כי לקנאביס יש תכונות “מרפאות”, דבר שלא הוכח מעולם על אף מאות אלפי משתמשים (אם לא מיליונים) בעולם בעשור האחרון בלבד תחת התוויה רפואית.
יש להבהיר באופן חד וברור: קנאביס לצרכים רפואיים הוא אותו קנאביס שנמכר בשוק השחור, ללא הבדל משמעותי בין השניים, מבחינת הנזקים והסיכונים הבריאותיים הקשים הכרוכים בשימוש בו, כפי שתוארו במדריך זה.
מעבר להבהרה הנ”ל, יש לזכור שקנאביס לצרכים רפואיים מהווה כיום אך ורק טיפול תומך וגם זאת במספר מצומצם של מחלות או מצבים רפואיים, דבר שיכול להיות חיובי בפני עצמו, אולם רחוק מכדי להוות “תרופה”. יש לזכור כי הקנאביס בסופו של דבר הוא רק צמח, המכיל למעלה מ- 500 תרכובות כימיות שונות שלגבי רובן אין בכלל מידע על מנגנון פעולתן, השפעתן על גוף האדם היא בגדר תעלומה (קל וחומר לגבי שילוב של כל כך הרבה חומרים), ולמעשה המחקר הבוטני והרפואי של הצמח חושף עוד ועוד תרכובות חדשות בו שלא היו מוכרות קודם[5]. להחמרת התמונה הנ”ל, יש לציין כי במשך השנים בוצעו הכלאות רבות של מינים וזנים של צמח הקנאביס, דבר שהוביל לפרופיל שונה בהרכב וביחס החומרים הפעילים בצמח.
נראה אם כן, שהרופאים, המחלקים עוד ועוד רשיונות לשימוש בצמח זה, חסרים מידע בסיסי על טיבו של החומר אותו הם רושמים לעשרות אלפי מטופליהם, מידע שטרם הושג במחקר הפרמקולוגי והרפואי הקיים כיום הבוחן את צמחי הקנאביס על זניהם השונים.
יתר על כן – מכיוון שמדובר בצמח שגדל בחממה ולא תרופה שנרקחה במעבדה, אזי המינונים של החומרים השונים של הקנאביס משתנים מגידול לגידול (כפונקציה של תנאי הגידול) ובמקרים מסויימים משתנים באותו גידול עצמו ואף באותו צמח מסויים(!)[6]. אין כאן תנאים מינימלים של בקרה ושליטה על רכיביו השונים של הצמח ועל המינונים, ולכן יש להניח שהקנאביס לעולם גם לא יוגדר כ- “תרופה”, וזאת ללא קשר לצדדיו הבעייתיים.
4.4. המנגנון הקיים במדינת ישראל של אספקת קנאביס לציבור רחב ביותר הסובל מכשלים המנוצלים לרעה במספר מישורים: ראשית, ישנן ידיעות על כך שחלק מהמטופלים הם מתחזים המנצלים את המערכת על מנת לזכות ברישיון לשימוש בסם, על מנת לחמוק מסכנת הקנסות או הליכים פלילים בגין שימוש שלא כדין[7]; שנית, חלק לא מבוטל מכלל אספקת הקנאביס “הרפואי” זולג לשוק השחור ומועבר לציבור בריא לחלוטין, דבר הגורם להגדלת היקף המכורים והפגועים נפשית המגיעים למוסדות טיפול וגמילה כמו גם מחלקות לתחלואה כפולה בגין שימוש בקנאביס לצרכים רפואיים. התוצאה היא שדווקא הפצת הקנאביס לטובת שימושים רפואיים בקרב כאלה הסובלים מתחלואות שונות מובילה להחמרת התחלואה בקרב הציבור הבריא.
בהקשר זה חשוב להדגיש כי במדינת ישראל רשומים כיום כ- 109 רופאים בלבד בעלי הסמכה מצד היק”ר לספק רישיון לשימוש בקנאביס לצרכים רפואיים. לצדם רשאים רופאים מומחים להגיש בקשה מקוונת ישירות ליק”ר לאישור רישיון לשימוש בקנאביס. שתי קבוצות אלה של רופאים מספקים כיום רשיונות שימוש לכ- 95 אלף צרכנים, כאמור לעיל. לא ברור באיזו מידה מצליחים הרופאים הרשומים הנ”ל לצד הרופאים המומחים, הממליצים על מתן סם הקנאביס בהתוויה רפואית, לעמוד בחובתם לנטר את סכנות השימוש בקרב מטופליהם משתמשי הקנאביס לצרכים רפואיים[8], וזאת כשמדובר בהיקף כה נרחב של משתמשים וכשספק אם אותם רופאים מכירים בעצמם את נזקי סם הקנאביס וסכנות השימוש בו, כאמור.
4.5. חברות הקנאביס לצרכים רפואיים הופכות ל- “תעשיית טבק מס’ 2”, דהיינו גופים עסקיים שכל האינטרסים שלהן מתמצים בהגדלת רווחיהן ממכירה נרחבת ככל הניתן של סם הקנאביס לציבור הישראלי ללא התחשבות במשמעויות הנלוות מבחינת נזקים וסיכונים לחברה.
הדבר מתבטא בקמפיין מסוג של greenwash המתבצע באמצעות צירוף בכירים לשעבר מהפוליטיקה ומערכת הביטחון בישראל לשירותיהן, מחד, לצד רכישת שטחי פרסום נרחבים במדיות תקשורתיות בולטות[9], מאידך.
באותם שטחי פרסום מפרסמות אותן החברות “כתבות” “מעין מדעיות” המציגות את סם הקנאביס כ- “תרופה” ואת עצמן במושגים חיוביים כ- “תעשיה פורצת דרך”, “מתקדמת” ו- “העתיד” עם הצגת שלל “מחקרים” על “החידושים” בתחום וכו’. בכתבות אלה, שאינן אלא פרסומות מוסוות, לא יופיע בד”כ שמץ של רמז על הצדדים הבעייתיים של שימוש בקנאביס (התמכרות, פגיעות נפשיות, חברתיות, תאונות דרכים וכו’) ולרבות בקרב מטופלים “רפואית”. בכתבות אלה, הקנאביס הוא “צמח פלאי” והשימוש בו סטרילי, בטוח ומומלץ ביותר.
העובדה, כי בחודש פברואר 2021 ארבע חברות של קנאביס לצרכים רפואיים תרמו עשרות אלפי ש”ח לקבוצה פוליטית, שכל יעודה המוצהר היה הפעלת לחץ על ממשלת ישראל והרשימות המתמודדות לכנסת ה- 24 לקדם לגליזציה של הסם לצרכי פנאי, מוכיחה כי אותן חברות אינן מסתפקות בנתח השוק הנוכחי (והבלתי מבוטל) של ציבור הסובל, כביכול, מתחלואות שונות, אלא הן שואפות להציע את מרכולתן גם לכלל הציבור הבריא במדינת ישראל. אף שניתן להניח שאותן חברות מודעות לכך שמדובר בסם פסיכואקטיבי ממכר ובעייתי, אותן חברות אינן מוכנות להסתפק ב- 95 אלף “לקוחות” כשאפשר להציע את “מוצריהן” לתשעה מיליון “לקוחות”.
5. לסיכום הנושא – אספקת הקנאביס לצרכים רפואיים במדינת ישראל (ובעולם כולו) עלולה להוות ניסוי רחב ממדים בבריאותם של “המטופלים” בו, הנעשה ללא כל אמות מידה מינימליות של ביקורת ומעקב ופיקוח המבטיחים הגנה מפני נזקים או תוצאות שליליות אפשריות. ואכן, חלק מהמטופלים ו/או המשתמשים בקנאביס לצרכים רפואיים מגיעים לטיפולים במחלקות לתחלואה כפולה ומוסדות לטיפול וגמילה, שהרי מדובר בסופו של דבר בסם פסיכואקטיבי לכל דבר ועניין.
6. מספר גבוה של אזרחים ישראל (95 אלף נכון למאי 2021) “מטופלים”, כביכול, במאות רכיבים שונים הקיימים בצמח, שאין למאן דהו מושג של ממש על טיבם, והשפעתם על גוף האדם, כשאותם רכיבים אף משתנים באופן תדיר מבחינת מינון שלהם, והכל ללא כל מעקב וביקורת סבירים של גוף כלשהו לא לגבי הצמח עצמו וחמור מכך – לגבי השפעותיו על אותם אזרחים המשתמשים בו באופן יומיומי לא אחת.
7. גופים פרטיים עסקיים מבקשים לקדם עוד ועוד את השימוש בסם ללא כל מגבלה, ואילו הגופים הממשלתיים האמונים על בריאות הציבור איבדו כל שליטה על התהליך המתקדם בכיוון אחר בלבד – הרחבה והגדלת היקפי השימוש ללא כל בקרה או סינון ראויים.
8. למרבה האבסורד, הניסוי הבריאותי התמוה לעיל מוצג שוב ושוב לציבור הרחב למרבה האירוניה כ- “אקט רפואי” באמצעות “תרופה”, הזוכה לתשבוחות הממומנות ומקודמות בכלי תקשורת שונים בארץ על ידי תעשית הקנאביס “הרפואי”, מטעמים של רדיפת ממון ותוך התעלמות מכל נזקי המשנה הקשים המוכרים כיום (התמכרות, התפרצות מחלות נפשיות וכו’) שלא לציין את הסיכונים מנזקים נוספים בשימוש ארוך טווח (מחלות לב, שבץ סרטן, נזקים גנטים), שכיום רק מתחילים לזהותם.
[1] נוהל 106 של היחידה לקנאביס רפואי במשרד הבריאות, המגדיר את התנאים למתן רשויות לשימוש בקנאביס נפתח במילים החד משמעיות הבאות: “קנביס אינו תרופה, אינו רשום כתרופה, ויעילותו ובטיחותו בשימוש למטרות רפואיות טרם הוכחו. יחד עם זאת קיימות עדויות לכך שקנביס עשוי לסייע לחולים הסובלים ממצבים רפואיים מסוימים, ולהקל על סבלם” ראו אתר האינטרנט של היחידה לקנאביס רפואי: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/cannabis/Pages/default.aspx.
ראו גם את דברי פרופסור רפאל משולם, מהחוקרים הבולטים בעולם של צמח קנאביס, המבהיר מפורשות: “… אנו מכירים כי חסרים עוד מחקרים ועוד נתונים קליניים על מנת לבסס יסודות מדעיים ורפואיים מוצקים של פוטנציאל יעלות הטיפול בקנביס כמו גם ביסוס הידע לגבי תופעות הלוואי, אינטראקציות בין תרפתיות ועוד – כנדרש בעולם הפרקטיקה הרפואית” (עמ’ 7-8 לחוזר מנכ”ל “קנביס רפואי – חוברת מידע ומדריך רפואי”, עדכון טיוטה 3 – מאי 2019)
[2] דוגמה בולטת היא ההתוויה לטיפול בפוסט טראומה (PTSD) – האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית שוללת באופן נחרץ שימוש בסם הקנאביס בתור טיפול ואף טוענת כי השימוש מזיק ומחמיר את מצבם של המשתמשים בו לצורך זה. קביעה זו מבוססת על רובם של המחקרים בנושא זה מהשנים האחרונות.
כדוגמה, ניתן לציין מחקר משנת 2018 שבחן 2,276 יוצאי צבא אמריקאיים שטופלו בגין פוסט טראומה במשך 4 חודשים, לפי שלושה מסלולי טיפול שונים ונפרדים: אלה שלא טופלו במריחואנה כלל סבלו באופן משמעותי מסימפטומים פחות חמורים. אלה שטופלו במריחואנה לפני הטיפול אבל הפסיקו להשתמש בו לפני הטיפול, סבלו מסימפטומים אף פחות חמורים מהקבוצה הקודמת. לעומת שתי הקבוצות הקודמות, אלה שהחלו בטיפול עם מריחואנה שנמשך כל אותם 4 חודשים חוו את הרמות הגבוהות ביותר של אלימות ושל סימפטומים של פוסט טראומה (ראה:
Samuel T Wilkinson, Marijuana use is associated with worse outcomes in symptom severity and violent behavior in patients with posttraumatic stress disorder, J Clin Psychiatry. 2015 Sep; 76(9): 1174–1180. Doi : 10.4088/JCP.14m09475).
[3] עדויות שונות, לרבות של רופאים, העוברים את ההכשרה מטעם היק”ר המסמיכה אותם לספק רשיונות לקנאביס לצרכים רפואיים, מתארים אי מענה מצד המרצים לשאלות בסיסיות אודות הבסיס המדעי להתוויות הרפואיות ואף לבורות של המרצים – ביניהם בכירים במשרד הבריאות – בדבר סכנות השימוש בסם ונזקיו. התוצאה היא שישנם רופאים המסרבים בסוף ההכשרה לספק רשיונות לציבור הרחב.
[4] תופעות לוואי ואינטראקציות עיקריות בשימוש בקנביס רפואי, קונסטנטין איטין, ד”ר נויה מכטיגר-אזולאי, ד”ר יעל רץ, פרופ’ שמעונה יוסלסון-סופרסטיין וד”ר אילנה שומכר, כתב העת קפסולה, מהדורת דצמבר 1 2019, עמ’ 12-18 והאסמכתאות שם.
[5] ראה חוזר מנכ”ל “קנביס רפואי – חוברת מידע ומדריך רפואי” (עדכון טיוטה 3 – מאי 2019), עמ’ 23 (להלן – “הספר הירוק“).
[6] תיאור זה בדבר השונות ואי הוודאות הקיימת בתהליכי הגידול והייצור של הקנאביס המשתמש את תעשיית הקנאביס לצרכים רפואיים מופיע מפורשות בספר הירוק – ראה הערה 88, עמ’ 20.
[7] לדוגמה, ישנם מטופלים המצליחים לקבל רישיון לשימוש בכמויות חריגות של קנאביס (עשרות או מאות גרם לחודש), מעל ומעבר להיקף שאדם בודד יכול לצרוך, וזאת כשהם פונים לכמה וכמה רופאים במקביל, דבר שברור לחלוטין שמשמש לצרכי מסחר בשוק השחור.
[8] עפ”י סע’ 3.6.1 לנוהל 106 (למתן רשיונות לקנאביס) של היחידה לקנאביס רפואי, חובה להציג המלצה של רופא מומחה כתנאי לקבלת רישיון. עפ”י סע’ 3.4.1 לנוהל הנ”ל, “מתן רישיון יותנה בביצוע מעקב רפואי ע”י רופא מטפל שפרטיו יכללו ברישיון , לפי שיקול דעתו הרפואי של הרופא המטפל ולפחות אחת לשנה“.
ספק אם די במעקב חד שנתי, אם בכלל מתקיים בפועל, לוודא כי המטופל אינו מתדרדר לתלות בסם ו/או חווה פגיעות קוגנטיביות, נפשיות וחברתיות, שרובן עשויות להיות סמויות, במיוחד מעיני מי שאינו מתמחה בתחום.
לעומת זאת, בספר הירוק – ראה הערה 5 לעיל – מובהר כי הפיקוח הרפואי צריך להיות הדוק יותר כדלקמן: “אין להשתמש בקנביס רפואי תקופה ממושכת מבלי להיוועץ רופא. קיימת חובה של מעקב רפואי רציף” (עמ’ 108).
[9] לדוגמה, באתר האינטרנט הנפוץ mako.co.il של רשת התקשורת הישראלית “קשת” קיים מדור קבוע תחת השם “קנאביס” עם כתבות שונות המתעדכנות באופן יומיומי על “יתרונות” השימוש בסם לצרכים רפואיים ועל פעילותן של חברות הקנאביס. גם אתר האינטרנט הנפוץ ביותר במדינה – ynet – מבית “ידיעות תקשורת” מפרסם תחת “מדור בריאות” מידי מספר ימים כתבה בעמוד הראשון של האתר אודות “נפלאות” הקנאביס לצרכים רפואיים בשיתוף חברת הקנאביס “בזלת”, כשבד בבד נדיר מאד לאתר בו ידיעה או כתבה אודות סכנות השימוש בסם הקנאביס.